Print
Artsformulieren
Met onderstaande artsformulieren dient een DES-betrokkene zijn/haar medische gegevens op te vragen bij de arts. De artsformulieren bevatten een toestemmingsverklaring van de DES-betrokkene voor het opvragen van de medische gegevens, en een deel dat door de behandelend arts ingevuld moet worden. Medische dossiers zonder artsformulier worden door het DES Fonds niet in behandeling genomen.
De onderstaande artsformulieren zijn beschikbaar:
| Artsformulier(en) DES-dochters |
Aandoening |
| B6 |
Ten behoeve van bewijs blootstelling aan DES: Adenosis en/of vormafwijkingen van baarmoedermond en/of vagina, te weten: pseudopoliep, hypoplasie, hanenkam of richels. Vormafwijkingen van de baarmoeder en/of eileiders. |
| B8 |
Adenosis en/of vormafwijkingen van baarmoedermond en/of vagina, te weten: pseudopoliep, hypoplasie, hanenkam of richels. |
| B2 |
CIN I, II, III en VAIN I, II, III, of lichte, matige, ernstige dysplasie, of CIS van baarmoedermond of vagina. Maligniteit van de cervix. Clear Cell Adeno Carcinoom van de vagina en/of cervix. Deze aandoening moet behandeld zijn om voor een uitkering in aanmerking te komen. |
| B4 |
Vruchtbaarheids- en/of zwangerschapsproblemen. |
| B3 |
Vaginale stenose. |
| B9 |
Onvruchtbaarheid voor het bereiken van de leeftijd van 45 jaar. |
| Artsformulier(en) DES-moeder |
|
| B0 |
Mammacarcinoom met of zonder metastasen en/of recidief. |
| Artsformulier(en) DES-zoon |
|
| B7 |
Epididymiscysten en/of hypoplastische testis. |
| Artsformulier(en) overleden DES-dochter t.b.v. aanvraag nabestaande |
|
| BN6 |
Ten behoeve van bewijs blootstelling aan DES: Adenosis en/of vormafwijkingen van baarmoedermond en/of vagina, te weten: pseudopoliep, hypoplasie, hanenkam of richels. Vormafwijkingen van de baarmoeder en/of eileiders. |
| BN1 |
Clear Cell Adeno Carcinoom van de vagina en/of cervix. |